ביטוח בריאות מומלץ

ביטוח בריאות מומלץ זה חשוב אבל אם אתם רוצים לרכוש פוליסת ביטוח בריאות חדשה,

או לבדוק את זו שקיימת ברשותכם – אתם עלולים להיתקל בבעיה.

דבר ראשון, בישראל היום קיימות אפשרויות רבות לכיסוי ביטוח בריאות, ואף אחד מאיתנו לא באמת יודע מה

הן כוללות או במה הן נבדלות ואיזה ביטוח בריאות מומלץ.

חוצמזה, לקרוא לעומק את פוליסת ביטוח הבריאות שברשותנו,

זה לא הדבר הראשון שנרצה לעשות בזמננו הפנוי.

מה שאומר שאנחנו לא באמת יודעים על מה אנחנו משלמים, או אם אנחנו מכוסים כפי שאתם מצפים.

ולקינוח, יש לנו, הישראלים, תחביב חדש – רכישה מסיבית של פוליסות ביטוח בריאות פרטי, והסיבות?

שונות ומגוונות.

כאן תוכלו להבין מדוע ישראל ממוקמת בין המקומות הגבוהים ברכישת פוליסות ביטוח בריאות פרטיות.

התוצאה?

לנתח נכבד באוכלוסייה,

יש יותר מפוליסת ביטוח בריאות אחת (וליתר דיוק – יותר מאחת) מבלי לדעת איזה ביטוח בריאות מומלץ,

שיוצרות מצבי כפל, תשלומים מיותרים או במקרה חמור לא פחות – כיסוי שאינו מתאים.

במאמר הזה, ננסה לעשות סדר בין הספקים השונים לביטוחי בריאות, דגשים חשובים ומה חשוב לדעת, כדי לא להגיע למצב של תשלום כפול על אותו המוצר.

השכבה הבסיסית – ביטוח בריאות ממלכתי

סל הבריאות הממלכתי הוא סל שירותים רפואיים שכולל טיפולים, תרופות מכשירים רפואיים וכל מה שנדרש

לאדם הזקוק לטיפול רפואי.

כך לפחות קובע חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

מדי תקופה, מוגדרים מחדש הנתונים, התנאים ומסגרות הטיפול המאושרות הנכללות בביטוח בריאות

ממלכתי ,בהתאם להחלטות ממשלתיות .

*מה שהופך את השב”ן לפתרון לא יציב בטח בתקופה כזאת אם מחפשים ביטוח בריאות מומלץ.

אותם השירותים אמורים להינתן ב

“איכות סבירה, בטווח זמנים סביר ובמרחק סביר ממקום המגורים”,

אולם הנתונים מראים שרוב מוחלט של האוכלוסייה, אינו סומך על ביטוח הבריאות הממלכתי.

לפי מחקר של מכון טאוב 80% מהישראלים אינם מסתפקים בביטוח הבריאות הממלכתי ורוכשים ביטוח נוסף דרך קופות החולים – השב”ן (שירותי בריאות נוספים).

השב”נים – הביטוחים המשלימים של קופות החולים

שירותי בריאות נוספים מוכרים יותר בתור ה’ביטוח המושלם’ של קופות החולים, והם מפוקחים על ידי משרד הבריאות.

מה זה אומר?

שכל קופה יכולה להציע למבוטחים דרכה מסגרת נוספת של ביטוח, מעבר לביטוח הבריאות הממלכתי.

ובקיצור – –

מי זכאי להיכלל בביטוח?

כל חבר בקופת החולים.

כיצד מחושב התשלום עבור השירות?

בהתאם לגיל ולבחירה במסלול. ישנם מסלולים בסיסיים וישנם מסלולים משודרגים יותר.

האם הביטוח המשלים יוצר כפילות ביחס לביטוח הבריאות הממלכתי?

לא.

אמנם כל קופת חולים רשאית לבחור אילו שירותים רפואיים נוספים יקבלו מבוטחיה,

אך בכל מקרה, השירותים הללו אינם זהים לשירותים הרפואיים הניתנים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (השכבה הבסיסית למעלה).

אילו שירותים נוספים כוללים לרוב השב”נים?

קופת החולים רשאית לעדכן את מפרט השירותים הרפואיים (ורק לאחר קבלת אישור ממשרד הבריאות),

ומציעה לחבריה בדרך כלל רפואה משלימה, רפואת שיניים, סל הריון, חוות דעת רפואית שניה (או יותר), ניתוחים, השתלות ותרופות מחוץ לסל.

איפה הקאץ’? (או – ממה כדאי להיזהר?)

לפני שמצטרפים לתוכניות השב”ן של קופות החולים, כדאי להבין על מה חותמים, משום שישנו שוני באפשרויות השב”ן השונות אפילו באותה קופת החולים.

כאמור, בכל קופת חולים ישנה השכבה הראשונה – המשלימה, והמתקדמת יותר – המשלימה המשודרגת.

התוכניות הללו שונות בהיקף השירותים הניתנים, במסגרות הכיסוי והפיצוי, היכולת לבחור את המטפל הרפואי בכל פרוצדורה ועוד ועוד.

בנוסף, מסגרת הכיסויים והתוכניות השונות משתנות מפעם לפעם, מה שמצריך מכם לשמור יד על הדופק ולבחון האם השינויים בתוכנית מתאימים לצרכים שלכם והאם הביטוח בריאות מומלץ לכם.

ודבר אחרון שחשוב לדעת, הרפורמה בשנת 2007 הוציאה מידיהן של קופות החולים (במסגרות הביטוח המשלמים) את היכולת להציע תרופות מצילות חיים, שאינן כלולות בסל הבריאות, ואפשרה רק לחברות הביטוח הפרטיות להציע אותן.

מה שמביא אותנו לשכבה השלישית:

פוליסות ביטוח בריאות פרטיות – מטעם חברות הביטוח

ברוב המקרים, מסגרות השב”נים של קופות החולים ‘אמורות’ לספק את השירותים הרפואיים החשובים,

אולם ישנם מקרים רפואיים בעלי דחיפות עליונה ואירועי ביטוח בעלי אופי מורכב במיוחד,

שאינם מכוסים (או אינם מכוסים במלואם) על ידי שרותי הבריאות המשלימים של קופות החולים.

בדיוק בשביל זה,

חברות הביטוח מציעות שכבת כיסוי נוספת, הנמכרות באופן פרטי ובאופן קבוצתי דרך מקומות העבודה.

(פעילויות חברות הביטוח בתחום מפוקחות על ידי המפקח על הביטוח במשרד האוצר.)

בשנים האחרונות חלה קפיצה מטאורית במספר הישראלים שמחזיקים פוליסות ביטוח בריאות פרטיות, מטעם חברת ביטוח. לפי סקר של הלמ”ס, כ-40% מהישראלים מחזיקים פוליסות ביטוח פרטיות, ולכ-33% מהישראלים יש גם ביטוח פרטי וגם ביטוח שב”ן מטעם קופות החולים.

ובקיצור – –

מי זכאי לפוליסת ביטוח בריאות פרטית?

כל אדם שעבר את אישור חברת הביטוח ואת תהליך החיתום (ניהול הסיכונים של חברת הביטוח).

לדוגמא, אדם שגילו מעל 70 לא יכול להצטרף לביטוח בריאות פרטי, מכיוון שעבר את גיל ההצטרפות.

מה כוללת פוליסת ביטוח בריאות פרטית?

שירותים שאינם כלולים בשירותי הבריאות הממלכתיים, ניתוחים, השתלות, התייעצויות, בחירת מנתח פרטי ואשפוז פרטי . בפוליסות החל משנת 2014 אפשר בנוסף גם לבחור מנתח שעובד עם חברת הביטוח ורופא הסדר.

למה כדאי לעשות ביטוח בריאות פרטי?

כאמור, ביטוח בריאות פרטי מאפשר הרחבה של מסגרת הכיסויים ובנוסף, אפשרות לבחור מנתח פרטי ואשפוז פרטי.

איפה הקאץ’?

חברות ביטוח רבות מציעות פוליסות רבות,

מה שמצריך מהמבוטח הבנה די טובה של מסגרת הכיסויים ויכולת להשוות בין האפשרויות השונות ולהבין איזה ביטוח בריאות מומלץ.

אבל,

הבעיה הגדולה ביותר, הנוגעת לביטוחים הרפואיים הפרטיים מתמקדת בנושאי כפל ביטוח.

אנחנו רגילים לחשוב על כפל ביטוח, כמצב שיוצר עבורנו ביטוח עודף, כלומר כיסוי טוב ומלא אפילו יותר ממה שאנחנו צריכים.

אבל זו טעות.

בדרך כלל, כפל ביטוח יוצר עודף בתשלומים החודשיים שלנו, שהם כמובן מיותרים לחלוטין במקרה של פוליסות מסוג שיפוי. במקרים רבים, נוצר דווקא מצב של תת ביטוח, כאשר ניהול הכיסויים של המבוטח לא מנוהל נכון, והמבוטח משלם יותר מדי על כיסוי שאינו מתאים לו, ביחס לפוליסה האחרת.

במצב של כפל ביטוח המבוטח יכול לתבוע רק מקור אחד, כאשר באמת מתרחש האירוע הביטוחי.

> אם ברצונכם לבדוק ולמנוע, בצעו בדיקת כפל ביטוח

לסיכום,

לרשותנו עומדות 3 אפשרויות עיקריות לרכישת ביטוח בריאות מומלץ (שאינו ביטוח סיעודי).

על מנת להבין באילו מהאפשרויות לבחור,

מומלץ להתייעץ עם גורם מקצועי ומוסמך, שגם שומר על עדכון בכל המגמות והשינויים שמתרחשים מסביב לשעון.