אילו כיסויים כוללת פוליסת ביטוח הבריאות שלכם?

פוליסת בריאות היא מהמורכבות שיש, ובאמת שהתחושה היא שלפעמים, יש צורך בפרופסורה כדי להבין אותה נכון.

כדי לעזור,
פרטנו כאן את הכיסויים הנפוצים ביותר בפוליסת ביטוח בריאות, עם תנאים בעלי מכנה משותף לרוב החברות.
כך, תוכלו לקבל מושג כללי על סוגי הכיסויים והאפשרויות העומדות לפניכם.

ועוד שניה, כי יש לנו הערה חשובה – הפוליסות והתנאים משתנים כל הזמן ולכן חשוב לשמור על עדכון
ועוד דבר – לפני בחירה, מומלץ מאד מאד (מאד) להתייעץ עם מומחה. כך תוכלו להתאים את הפוליסה באופן מדויק לצרכים הבריאותיים שלכם, ושל המשפחה.

שנתחיל?

כיסוי לניתוחים בישראל

פוליסת כיסוי ניתוחים פרטיים בישראל הן פוליסות מסוג שיפוי (מה זה שיפוי?), המאפשרות לרוב קבלת החזר הוצאות על ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל.

מסגרת פוטנציאלית של הכיסויים העיקריים שמספקות רוב חברות הביטוח:

1. הניתוח עצמו (רק בישראל)
2. הוצאות הקשורות בניתוח
3. התייעצויות מול רופאים (בדרך כלל 3 התייעצויות בכל שנה)
4. בחירת המנתח (חלק מהחברות מאפשרות לבחור מנתחים בהסדר, אחרות מאפשרות לבחור כל מנתח שרוצים)
5. בית החולים בו יתבצע הניתוח (גם כאן – חלק מאפשרות בחירה במסגרת ההסדר, ואחרות בכל בית חולים שרוצים)
6. הוצאות הקשורות לימי אשפוז

ישנן פוליסות ביטוח לכיסוי ניתוחים פרטיים בישראל, שיודעות ‘להסתנכרן’ עם הביטוח המשלים של קופות החולים (השב”ן), מה שעוזר למנוע כפל ביטוחים, שכן גם השב”נים מכסים הוצאות ניתוח. כך שפוליסות אלו מרחיבות את הכיסוי מבלי ליצור מצב של תשלום מיותר.

דברים שחשוב לדעת על פוליסת כיסוי ניתוחים פרטיים בישראל

 הפוליסה לרוב מתעדכנת אחת לשנתיים (כתוצאה מהרפורמה בביטוחי הבריאות. כאן תמצאו את כל מה שחשוב לדעת על הרפורמה )

 הפוליסה לרוב מכסה גם טיפולים מחליפי ניתוח ואת כל ההוצאות הכרוכות בהם

 בדרך כלל פוליסות הביטוח ידרשו מהמבוטח תקופת אכשרה ( תקופה של ותק שיש לצבור לפני שניתן להגיש תביעה. תקופה זו גם מונעת הצטרפות לביטוח כאשר האירוע הביטוחי כבר קרה או עתיד לקרות, בידיעתו או שלא בידיעתו של המבוטח)

 בדרך כלל הפוליסות מכסות הוצאות החל מהשקל הראשון

*כל הפרטים שמנינו בסעיף זה משתנים מחברה לחברה וניתנו לכם למידע כללי וגם, כדי שתוכלו לבצע השוואה. כמובן שיש לקרוא בעיון רב את הפוליסה לפני רכישה.

כיסוי לניתוחים בחו”ל

ישנם מקרים בהם המבוטחים נדרשים לבצע את הניתוחים מחוץ לארץ.
פוליסת הביטוי לניתוחים בחו”ל מכסה בדרך כלל את הוצאות הניתוח וטיפולים מחליפי ניתוח בחו”ל, ומכסות בדומה לפוליסות הניתוחים בישראל את ההוצאות של הניתוח, האשפוז, ההרדמה, תרופות ועוד.

גם כאן כדאי לקרוא בעיון את הפוליסות, להשוות בין התנאים השונים אותם מציעות החברות השונות ולהבין את מסגרות כיסוי הביטוח הפרטי, ביחס לכיסוי שניתן דרך השב”ן (ביטוח משלים מטעם קופת חולים – במידה ואכן ישנו).

כיסוי לתרופות מיוחדות

ביטוח כיסוי לתרופות מיוחדות מאפשר רכישה של תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים, שבדרך כלל אינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי. תרופות אלו נועדו לשפר את מצבו הרפואי של המבוטח, למנוע הידרדרות במצבו או למנוע הופעה חוזרת של המחלה.

הפוליסה מסוג שיפוי, ומחזירה את ההוצאות הדרושות לרכישה של התרופות שאושרו לשימוש על ידי הגורמים והרופאים המאשרים המוסמכים.
דברים שכדי לדעת על כיסוי לתרופות מיוחדות

 אין אפשרות לרכוש כיסוי לתרופות מאריכות ומצילות חיים דרך קופות החולים. לכן, בהרחבה הספציפית הזו, אי אפשר ליצור מצב של כפל ביטוח.

 למרות האמור למעלה, ישנם מקרים בהם ניתן להגיש בקשה לוועדת החריגים של קופת החולים, ולקבל החזר עבור רכישה של תרופה שאינה בסל (אין ערובה לקבלת ההחזר, שכן הוועדה מבקשת הוכחות לגבי יעילותה המוכחת של התרופה)

 ההרחבה לכיסוי תרופות מיוחדות מכסה הוצאות רכישה של תרופות מחוץ לסל, שמיועדות למצבו הרפואי של המבוטח ומאושרות על ידי אחת מהמדינות המוכרות (כמו ארה”ב, איסלנד, שוויץ, אוסטרליה ועוד)

 רוב הפוליסות ידרשו מהמבוטח לקחת חלק בהשתתפות עצמית (בדרך כלל חודשית)

כיסוי להשתלות

ביטוח כיסוי להשתלות נועד לכסות הוצאות של השתלות בארץ או בחו”ל, ובהן איברים, לב מלאכותי ומח עצם, ובנוסף, גם שתלים שהם אביזרים טבעיים או מלאכותיים.

דברים שכדאי לדעת על כיסוי ביטוח להשתלות:

 סל הבריאות מכסה הוצאות של השתלה בארץ – בכפוף לרשימת המתנה

 מסגרות הביטוחים המשלימים של קופות החולים מכסים הוצאות של השתלות בחו”ל (ולכן כדאי לבדוק טרם רכישה של ביטוח פרטי, את התנאים דרך הביטוח המשלים, במידה וישנו)

 ישנן פוליסות כיסוי השתלות במסלול פיצוי (סכום כסף שמועבר למבוטח ללא צורך הגשת הוצאות), וישנן פוליסות במסלול שיפוי (תשלום הוצאות לגוף שמבצע את ההשתלה).
כדאי לבדוק היטב איזה מסלול מופיע בפוליסה.