איך מגדילים את אחוזי ההצלחה בתביעת ביטוח?

התכל’ס ושיהיה קצר:
🦉 תביעת ביטוח היא תהליך בו אתם מבקשים מחברת הביטוח לממש את ההתחייבות – לשלם.
🦉 כדי להצליח בתהליך תעדו כל מסמך שיש ברשותכם וקשור לאירוע הביטוחי.
🦉 אל תסכימו לכל הצעת פשרה מטעם חברת הביטוח.

אתם משלמים את דמי הביטוח כל חודש, כל החיים. ואז, בדיוק ברגע שאתם צריכים לממש את הקשר בינכם לבין חברות הביטוח, אתם מגלים שהפרטנר קצת חשדן. וזה מעצבן.

אז, איך תגדילו את הסיכוי להצליח בתהליך התביעה? איך תקבלו את הכספים שמגיעים לכם?
הכל כאן, במדריך חשוב וזריז.

קודם כל – מהי תביעת ביטוח?
תביעת ביטוח היא פעולה בה המבוטח דורש מחברת הביטוח לעמוד בהתחייבויות שלה מולו, כלומר – לשלם.

מה חברת הביטוח צריכה לשלם?
זה, תלוי במסגרת של הפוליסה.

פוליסות פיצוי, מפצה את המבוטח כשקורה מקרה ביטוחי שמפעיל את הביטוח – כמו גילוי מחלה קשה או תאונה שגרמה לנכות, כוויות או חלילה, מוות.

בפוליסת פיצוי, המבוטח תובע את חברת הביטוח, ומקבל את מלא סכום הפיצוי שמופיע במסגרת הפוליסה.
כל זה, בלי להראות קבלות או מסמכים, שמעידים על ההוצאות של הטיפול הרפואי.

פוליסת שיפוי מתנהגת אחרת, והמטרה שלה היא להחזיר את המצב לקדמותו, כלומר, לשלם למבוטח את הסכום שצריך, כדי לתקן נזק שנגרם באירוע הביטוחי.

לדוגמא, פוליסת ביטוח בריאות לרכישת תרופות מחוץ לסל, היא פוליסת שיפוי. במסגרת הפוליסה, תביעה תצטרך להיות מגובה במרשמים, חשבוניות וקבלות על רכישת התרופה.
רוצים לדעת יותר על ההבדל בין פיצוי לשיפוי? לחצו כאן>

איך מגישים תביעת ביטוח?

תלוי.

כל תביעת ביטוח, היא נגזרת של הפוליסה, כלומר, הגדת תביעה בפוליסת ביטוח רכב, שונה מתביעה של פוליסת בריאות.

יחד עם זאת, ישנם כמה עקרונות משותפים:

1. פניה לחברת הביטוח (דרך סוכן או באופן עצמאי במקרה של ביטוחים ישירים)
2. פתיחת תיק התביעה
3. שליחה של כל המסמכים הרלוונטיים
4. עיבוד המידע בצד של חברת הביטוח
5. קבלת הודעה: האם חברת הביטוח קיבלה או דחתה את התביעה

איך אפשר להגדיל את סיכויי ההצלחה בתביעת ביטוח?

1. להבין על מה משלמים

טוב, זו חכמה לאחר מעשה, אבל למה לא לחזור על זה, אם אנחנו יכולים? 😉

שניה לפני שאתם חותמים על עסקת רכישה של פוליסה, לא משנה אם היא מסוג בריאות או סיעוד או ביטוח דירה, פתחו את הפוליסה וקראו מה כתוב בה.

תתפלאו לגלות, שיש סיכוי שתצליחו להבין את העיקרון, גם בין סבך הביטויים וההגדרות.
לא מצליחים?

זה לא מוריד מכם אחריות, ולכן, פנו לסוכן הביטוח שלכם ובקשו הסבר, או לנציגי חברות הביטוח הישיר.
הם מנוסים מספיק כדי להסביר את הפרטים.

2. לשמור בקנאות כל מסמך רלוונטי

לפעמים, הפקק שנוצר אחרי תאונת דרכים (ח”ו ח”ו שמבצל ובלי נפגעים), הוא תוצאה של החלפת פרטים וביטוחים, ועל אף שפקק פחות רצוי, הרי שהמצב הזה מאד.

לא משנה מה האירוע הביטוחי, שמרו בקנאות על כל מסמך, תצלום, תיעוד וחילופי דברים שקרו בסמוך למקום.

המסמכים והצילומים האלה, הם הגב החזק שלכם כשתגיעו לחברת הביטוח ואם צריך, גם לבית המשפט.

לפעמים, תיעוד מצולם של חילופי דברים בין המבוטח לבין הפוגע, או צילום קרוב מספיק של מקום הפגיעה, יכול להיות ההבדל בין תשלום לסירוב תשלום, וכאלה לצערנו, יש לא מעט.

איזה מסמכים לשמור?

✔️ התכתבויות בינכם לבין חברת הביטוח
✔️ התכתבויות בינכם לבין הגורם הרפואי המטפל
✔️ סיכומים רפואיים
✔️ דוחות של מטפלים שונים
✔️ צילומים ממקום האירוע
✔️ המלצות של חוות דעת שניה

3. להיות כנים ואמיתיים

מדד השירות בביטוח של רשות ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר מפרסם בכל שנה את רשימת חברות הביטוח המובילות בשירות, בכל הקטגוריות: ביטוח בריאות, ביטוח דירה, ביטוח רכב ועוד.

מדד השירות הוא חישוב של שביעות רצון כללית, זמן מענה טלפוני וגם – תשלום תביעות.
שמחנו לגלות חברות שמתברגות גבוה בדירוג החשוב הזה, ואף מדגישות למבוטחים עד כמה תהליך התביעות יעיל, מהיר וידידותי.

אבל,
לא חסרים מקרים של תביעות מוצדקות שנדחו,
ומהצד השני – גם של תביעות פייק שנדחו. כאלה שכוללות דיווחים על גניבות שלא קרו או נזקים מנופחים מאלה הנכונים. תביעות כאלה גוררות את חברות הביטוח להפעיל מנגנוני חשדנות וחוקרים פרטיים.
לאורך השנים חברות הביטוח פיתחו מערכים מתוחכמים לחקירה של תביעות, בגיבוי של עורכי דין וחוקרים מיומנים.

כל דיווח של פרט לא נכון או לא מדויק, ולחילופין – אם לא יהיו בידכם הוכחות קשיחות,
יגרמו לעיכובים של תהליך התביעה, להעלאת סף החשדנות ובסופו של דבר – לדחייה.

לכן, המלצתנו: תהיו אמיתיים. הציגו נזקים ריאליים, כאלה שבאמת קרו. הציגו בזמן את כל המסמכים ועשו כל מה שאתם יכולים כדי לייעל ולזרז את התהליך.

תבעתם והציעו לכם פשרה. להסכים?

תביעות הן תהליך ארוך ומורכב ובעיקר – יקר.

זו הסיבה שחברות הביטוח יעדיפו לפעמים להתפשר ולהציע לכם סכומים בתמורה לקבלת אישור לסילוק התביעה.

יחד עם זאת, ישנם מקרים (כמו בתאונות דרכים או רשלנות, למשל), בהם לא תמיד יודעים מה היקף הפגיעה בזמן אמת. לפעמים, נזקים שקרו בעקבות התאונה מופיעים כחצי שנה ואף יותר, אחרי התאונה.
במקרה כזה, אם הסכמתם להסכם פשרה, לא תוכלו לחזור ולתבוע את חברת הביטוח, אם יתגלה נזק מאוחר, כתוצאה מהאירוע הביטוחי.

בכל מקרה, נמליץ לכם להתייעץ עם גורם מקצועי מוסמך מהתחום.